届出書類一覧

共済組合への提出書類の中で主にこのホームページで印刷可能な書類を一覧で掲載しております。必要な書類を確認の上ダウンロードしてご利用ください。

資格関係

組合員の資格取得・喪失

• 組合員資格取得届書
• 組合員異動報告書

被扶養者の資格取得・喪失

• 職員の扶養親族等に関する（異動）申告書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 職員の扶養親族等に関する（異動）申告書の添付書類一覧表（認定）給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 個人番号（マイナンバー）に係る届出書
• 扶養の理由書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 退職証明書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 給与見込証明給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 非扶養証明書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 非扶養申立書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 非扶養申立書(本市職員専用)給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 無職無収入申立書 (学生以外)給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 送金受領申立書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 健康保険(加入・脱退)証明書
• 国民年金第3号被保険者資格取得届
• 採用証明書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 給与証明書給与担当課（勤労課等）が行う扶養認定事務にも利用されます。
• 国民年金第3号被保険者被扶養配偶者非該当届
• 〇被扶養者の収入の管理にご活用ください→収入管理シート

氏名・住所変更

• 氏名・住所変更申告書記載例所属長の確認要
• 国民年金被保険者住所変更届
• 送金受領申立書
• 給与見込証明書

組合員証等・特定疾病

• 組合員証等再交付申請書所属長の確認要
• 特定疾病療養受領証交付申請書主治医の証明要

任意継続

• 任意継続組合員資格取得申出書所属長と給与担当者の確認要
• 任意継続組合員資格喪失申出書

保健給付

• マイナンバーカードを健康保険証として利用する場合は、限度額適用認定証等がなくても、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
• 限度額適用認定申請書所属長と給与担当課の確認要
• 高額介護合算療養支給・自己負担額証明書交付申請書所属長の確認要
• 療養費・家族療養費等請求書所属長の確認要
• 出産費・家族出産費請求書所属長の確認・担当医師または助産師の証明要
• 弔慰金・家族弔慰金請求書記載例所属長の確認および市区町村長または警察署長の証明要
• 弔慰金請求に関する申出書
• 災害見舞金請求書記載例
• 埋葬料・家族埋葬料請求書所属長の確認要
• 埋葬料等請求に関する申出書
• 未払金給付に関する申出及び請求書

第三者行為や交通事故によるけが

• 損害賠償申告書所属長の確認要
• 損害賠償申告書（別記①）
• 損害賠償申告書（別記②）
• 損害賠償申告書(別記③および④)
• 事故発生状況報告書
• 念書（組合員用）
• 念書（加害者用）

休業給付

• 育児休業手当金請求（変更請求）書所属長の確認要
• 育児休業等掛金免除（変更）申出書
• 育児休業等掛金免除（変更）申出書
• 産前産後休業掛金免除（変更）申出書
• 産前産後休業掛金免除（変更）申出書
• 介護休業手当金請求書記載例所属長と給与担当者の確認要
• 傷病手当金請求書記載例所属長の確認、医師の証明要
• 出産手当金請求書記載例医師又は助産師の証明、給与担当課の証明及び所属長の確認要
• 休業手当金請求書記載例医師又は助産師の証明、給与担当課の証明及び所属長の確認要

福祉事業

• 脳ドック検診申込書
• インフルエンザ予防接種助成金請求書
• 歯科健康診査申込書

※様式のうち、職員の扶養親族等に関する（異動）申告書、組合員証等再交付申請書、療養費・家族療養費等請求書、移送費請求書、特定疾病受療証交付申請書、限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書、高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書、出産費・家族出産費請求書、埋葬料・家族埋葬料請求書、傷病手当金請求書、出産手当金請求書、休業手当金請求書、育児休業手当金請求書、介護休業手当金請求書、任意継続組合員資格取得申出書及び任意継続組合員掛金還付請求書については、組合員証記号番号に代えて個人番号（マイナンバー）を記載することも可能です。