医療費が高額となったとき

高額療養費

医療機関等において限度額以上の自己負担額を支払った場合、その超える額を高額療養費として支給します。
医療機関等から共済組合に送られる個人別、月別、医療機関別、入院外来別の診療報酬明細書（レセプト）ごとに計算します。
ただし、入院の際の食事にかかる負担額やその他の雑費等は除きます。
原則として請求手続は必要ありません。
医療機関等による請求自体が遅れたときや、審査機関による審査等のため、数ヶ月単位で遅れることがあります。あらかじめご承知おきください。
また、あらかじめ共済組合から「限度額適用認定証」の交付を受け、組合員証等と一緒に医療機関に提出することで、窓口負担が次表の自己負担限度額までとなります。
ただし、マイナ保険証があれば「限度額適用認定証」がなくても限度額を超える支払いが免除されます。なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、附加給付として一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

1か月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族（被扶養者）が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額について次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費が支給されます。

表1：70歳未満の組合員

表2：70歳以上75歳未満の組合員（高齢受給者）

※1多数回該当：過去11か月に高額医療費（上の表の額を超えて負担したもの）を3回受けているときの4回目以降の基準額です。
※月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に1/2となります。

1か月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき（世帯合算）

高額医療費や附加給付では、通常、受診者個人・月・医療機関・入院外来の別ごとに1件として計算します。これは、医療機関等から共済組合に請求される医療費の診療報酬明細書（レセプト）の単位と一致します。
ただし、レセプト1件につき自己負担額が21,000円（70歳以上75歳未満の高齢受給者は全て）を超えるもの（食事療養に係る標準負担額を除く）については、それぞれを合計した金額を基に高額医療費や附加給付を計算します。これを世帯合算といいます。

附加給付について

• 1件の場合は、自己負担限度額-25,000円（上位所得者は50,000円）が、附加給付（一部負担金払戻金、家族療養費附加金）として給付されます。（100円未満切捨て、1,000円未満のときは非支給）
• 世帯合算の場合は、自己負担限度額-50,000円（上位所得者は100,000円）が、附加給付（一部負担金払戻金、家族療養費附加金）として給付されます。（100円未満切捨て、1,000円未満のときは非支給）

特定疾病にかかる特例

組合員又は家族（被扶養者）が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は家族（被扶養者）が共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が1万円（人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち標準報酬月額53万円以上の者は2万円）を超える場合には、その一部負担金などの額から1万円又は2万円を控除した額が高額療養費として支給されます。

注意

• この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
• 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
• 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。 また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

高額療養費の現物給付（限度額適用認定証）

高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、あらかじめ高額療養費算定基準額の適用区分等を証明する証（限度額適用認定証）の交付を受け、医療機関の窓口で提示することにより、自己負担額が高額療養費算定基準額を超える場合は、窓口での支払いを高額療養費算定基準額までとすることができます。この場合、高額療養費は、共済組合が医療機関へ支払います。
「限度額適用認定証」の有無による損得は原則ありません。
申請した日の属する月の初日から有効な限度額適用認定証を交付します。いかなる理由があっても、遡って適用することはできません。
参考：病気やケガをしたとき（こんなとき、こんな手続き）